Dificuldades na aprendizagem dos hábitos de higiene
As crianças aprendem a controlar os intestinos habitualmente entre os 2 e os 3 anos e a bexiga entre os 3 e os 4 anos. Com 5 anos quase todas as crianças sabem ir sozinhas à casa de banho e vestir-se, despir-se e limpar-se. No entanto, cerca de 30 % das crianças normais com 4 anos e 10 % com 6 anos não conseguiram ainda nessa idade um controlo nocturno constante.
Prevenção e tratamento
A melhor maneira de evitar os problemas relacionados com a aprendizagem do abandono da fralda é aperceber-se quando a criança está pronta a deixá-la. Um sinal evidente acontece quando a criança se mantém seca durante várias horas ou pede que mudem a fralda quando está molhada. Também é um sinal evidente a criança demostrar interesse em sentar-se num bacio ou na sanita e ser capaz de seguir ordens verbais simples. Em geral, as crianças estão preparadas entre os 24 e os 36 meses de idade. O método habitual para largar a fralda é o das horas fixas. Quando uma criança parece estar pronta, ensina-se o que é um bacio e pouco a pouco pede-se para ela se sentar nele, com a roupa posta. Depois é incentivada a experimentar a baixar as calças, sentar-se no bacio entre 5 a 10 minutos (não mais) e a voltar a vestir-se. Dão-se explicações simples repetidamente e sublinha-se a explicação pondo fraldas molhadas ou sujas dentro do bacio. Quando a criança actua como se esperava, elogia-se ou dá-se-lhe um prémio. A ira ou castigo por um fracasso ou um acidente podem ser contraproducentes. Este método funciona bem nas crianças que urinam ou defecam em horários previsíveis. Dar o estímulo e a recompensa necessários torna-se difícil se a criança tem horários imprevisíveis. Neste caso é melhor atrasar a aprendizagem até que as crianças possam antecipar a necessidade de ir sozinhas à casa de banho.
Um segundo método de ensino requer a utilização de um boneco. Ensina-se a criança que está aparentemente pronta para os passos a seguir na casa de banho simulando que o boneco está sentado no bacio. Elogia-se o boneco por ter as calças secas e por cumprir satisfatoriamente cada passo do processo. A seguir é a criança que imita este processo, repetidamente, com o boneco, elogiando-o também. Por último, a criança imita o boneco e segue os mesmos passos enquanto os pais a elogiam e recompensam.
Se a criança se nega a sentar-se no bacio, pode deixar-se que se levante e tente de novo depois de comer. Se continua a resistir durante dias, a melhor estratégia é adiar o treino durante várias semanas. Elogiar ou recompensar o facto de sentar-se com êxito no bacio dá bons resultados, tanto em crianças normais como em crianças com atraso mental. Uma vez estabelecido o padrão, recompensa-se por cada um dos êxitos, deixando gradualmente de o fazer. As lutas de poder são improdutivas e podem causar tensão na relação pais-filho. Se se gera um círculo vicioso de pressão e resistência, é possível quebrá-lo com outras técnicas. (Ver secção 23, capítulo 257)
Molhar a cama
Diz-se que uma criança molha a cama quando, tendo idade suficiente para controlar os esfíncteres, urina durante o sono de forma acidental e repetida. Continuam a molhar a cama aproximadamente 30 % das crianças com 4 anos, 10 % com 6 anos, 3 % com 12 anos e 1 % com 18 anos. Molhar a cama é mais frequente nos rapazes do que nas raparigas e aparenta ser um problema de índole familiar. Este problema costuma ser provocado por uma maturação lenta, embora, às vezes, acompanhe problemas de sono, como o sonambulismo ou os terrores nocturnos. A causa pode ser um problema físico (geralmente uma infecção nas vias urinárias) em 1 % dos casos. Outros problemas, como a diabetes, podem provocar, em casos raros, que a criança molhe a cama. Este problema também pode ter causas psicológicas, tanto na criança como noutro membro da família.
Em certos casos a criança deixa de molhar a cama para recomeçar algum tempo depois. A recaída costuma ser consequência de um acontecimento ou de uma doença psicologicamente stressantes, mas também é possível que a causa seja física, como uma infecção nas vias urinárias.
Tratamento
Quando a criança tem menos de 6 anos o médico costuma esperar para ver se o problema desaparece com o tempo. O problema desaparece em 15 % das crianças com mais de 6 anos. Se isso não acontecer, podem-se tentar três diferentes tipos de tratamento: apoio com terapia de comportamento, alarmes e terapia com medicamentos. O apoio com terapia de comportamento é, provavelmente, o tratamento mais utilizado. Tanto a criança como os pais recebem apoio. Aprendem que o molhar a cama é bastante frequente, que é possível corrigi-lo e que ninguém deve sentir-se culpado em relação a isso.
Os alarmes são, sem dúvida nenhuma, o tratamento mais eficaz. Resolvem o problema em aproximadamente 70 % das crianças e somente cerca de 10 % a 15 % têm recaídas quando os alarmes deixam de ser utilizados. Os alarmes, que disparam com algumas gotas de urina, são relativamente baratos e fáceis de instalar. A desvantagem deste tratamento é a sua lentidão. Nas primeiras semanas de uso, a criança acorda só depois de ter urinado completamente. Nas semanas seguintes acorda depois de ter urinado muito pouco e pode começar a molhar a cama com menos frequência. Finalmente, a necessidade de urinar acorda a criança antes que comece a molhar a cama. A maioria dos pais comprova que o alarme se pode deixar de usar depois de 3 semanas «secas».
A terapia com medicamentos é muito menos utilizada na actualidade do que era no passado, porque os alarmes são mais eficazes e os medicamentos podem provocar efeitos colaterais. No entanto, se os outros tratamentos falharem e a família desejar um tratamento com medicamentos, o médico pode receitar imipramina. A imipramina é um medicamento antidepressivo que relaxa a bexiga e distende o esfíncter que bloqueia o fluxo de urina. Se o tratamento funcionar, o resultado nota-se na primeira semana. Esta resposta rápida é a única vantagem do medicamento, principalmente se a família e a criança sentem a necessidade de curar o problema rapidamente. Quando a criança passa um mês sem molhar a cama, reduz-se a dose do medicamento durante 2 a 4 semanas, até parar completamente a sua ingestão. No entanto, cerca de 75 % das crianças tratadas com imipramina costumam ter recaídas. Se isto acontecer, pode-se tentar um novo tratamento durante 3 meses com o mesmo medicamento. Tiram-se amostras de sangue de 2 em 2 ou de 4 em 4 semanas enquanto a criança está a ser medicada, para se ter a certeza de que o número de glóbulos brancos não diminuiu muito (um efeito colateral muito raro, mas grave).
Uma alternativa é o aerossol nasal de desmopressina. Este medicamento reduz a produção de urina. Tem menos efeitos colaterais, mas é caro.
Encoprese
A encoprese é a defecação involuntária que não é causada por nenhuma doença ou anomalia física. Aproximadamente 17 % das crianças com 3 anos e 1 % com 4 anos têm defecações involuntárias. A maioria destes percalços produz-se devido à resistência das crianças em irem sozinhas à casa de banho. No entanto, por vezes são provocados por uma obstipação crónica que dilata a parede intestinal, impede que a criança se aperceba de que tem os intestinos cheios e dificulta o controlo muscular.
O médico tenta primeiro determinar se a causa é física ou psicológica. Se a causa for a obstipação, receita-se um laxante e tomam-se outras medidas para assegurar a regularidade das defecações. Se isto falhar, devem realizar-se exames de diagnóstico. Poderá ser necessário contar com o apoio psicológico para as crianças cuja encoprese seja o resultado da resistência à ida à casa de banho.
| Terapia de comportamento de enurese |
Responsabilidades da criança
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| Causas de obstipação crónica que conduzem a encoprese |
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